每月彙整: 2019 年 11 月

AIDS研究：單次病毒載量超過1000拷貝/ml，建議更換二線治療方案

根據一項發表在《愛滋病》雜誌上的模型研究結果，在單次病毒載量超過1000拷貝/毫升後，切換到二線抗逆轉錄病毒療法(ART)有可能挽救生命，避免愛滋病相關疾病的重大負擔，並幫助實現90-90-90的目標。

目前世界衛生組織(世衛組織)的ART指南建議，如果病毒載量超過1000份/ml，並且在3個月後以及在獲得增強的依從性支持後仍保持在1000份/ml以上，那麼服用一線依法韋倫組合ART的患者只應改用二線蛋白酶抑制劑療法。

但是，AmirShroufi博士和來自MédecinsSansFrontières和倫敦大學學院的同事們的研究表明，，病毒載量超過1000拷貝/ml後立即切換不僅會增加患者開始二線治療的比例，而且會大大降低愛滋病相關疾病和DEA的負擔。以及NNRTI耐藥的流行率。這將有助於達到90-90-90目標(90%的HIV確診患者；90%的ART確診患者；90%的ART治療患者被病毒學抑制)，以結束愛滋病流行。

作者們寫道：「作為減少與延遲的二線ART轉換相關的不必要死亡率的一個步驟，應考慮將基於依非韋倫的一線方案的失敗定義為單個病毒載量超過1000拷貝/ml。」

世衛組織現在建議進行定期病毒載量監測，以確定出現一線ART治療失敗的個體。但是，如果在3個月後的驗證性檢測中，患者的病毒載量仍然升高，並且在接受了增強的依從性的建議後，他們只能轉向更昂貴的基於蛋白酶抑制劑的二線ART治療方案。

然而，這種方法有幾個潛在的問題。只有少數病毒載量升高到1000拷貝/毫升以上的患者隨後在保持一線ART的依從性同時再次抑制，部分原因是高達90%的患者具有NNRTI耐藥性。許多項目未能及時切換失敗的患者，延誤一年或更長時間。這種延遲導致了本可避免的愛滋病毒傳播、愛滋病相關疾病和死亡。

因此，研究人員想知道在單個病毒載量超過1000份/ml後立即切換治療是否能克服這些問題。

因此，他們使用了愛滋病毒合成模型(一個建立良好的基於個人的愛滋病毒傳播、疾病進展、抗逆轉錄病毒效果和抵抗風險的模擬模型)來比較現有世衛組織指導和簡化轉換的優點。

該模型基於馬拉威的人口統計和愛滋病毒流行情況，但考慮到撒哈拉以南非洲愛滋病毒流行的全面範圍和程度，重複了500次。

結果清楚地顯示了簡易切換的好處(使用1000拷貝以上病毒載量的單次升高來定義基於NNRTI的一線治療失敗)。

在三年的時間內，ART病毒載量超過1000拷貝的患者，其愛滋病相關死亡率將下降18%(發病率從3.1降至2.5/100人-年)。

簡化的策略減少了近三分之一的愛滋病定義疾病的6個月發病率在ART患者和病毒載量超過1000拷貝/毫升。

在一個有1000萬成年人和8.8%愛滋病毒流行率的國家，使用簡化的轉換策略將在三年內避免1322例與愛滋病有關的死亡。這意味著南非每年將預防10125例愛滋病死亡。

在產生耐藥性之前轉換到二線治療的患者數量也將顯著增加。對一個1000萬國家的建模表明，在使用現有的世界衛生組織指南時，每年將有301個更換方案的患者沒有發生耐藥。通過簡化轉換策略，增加到7285個。

切換到二線治療的耐藥患者比例將從基線方案的48%增加到使用單一病毒載量測量的65%。

接受抗逆轉錄病毒治療的患者的總比例也會小幅但顯著增加(3%)，因此超過了終止愛滋病所需的90-90-90目標的三分之一。

降低蛋白酶抑制劑的成本，採用更耐受的基於Dolutegravir的方案作為二線療法，也將使簡化的轉換對患者更為負擔和可接受性。

研究人員總結說：「隨著二線制的成本下降，應考慮在單個病毒載量值超過1000拷貝/毫升後，改變定義基於依非韋倫的一線ART失敗的策略，允許更快地切換到二線制，以促進實現第3個90，並減少與愛滋病相關的死亡。」

什麼是耐藥？

通俗點講，，耐藥就是病毒對抗病毒的藥物失去了敏感性，讓救命的抗病毒治療失去了或降低了治療效果。

耐藥分為原發耐藥與繼發耐藥兩種。原發耐藥是指在開始抗病毒治療之前抗病毒藥物作用的靶點就存在耐藥相關的突變或直接感染了耐藥的病毒株；繼發耐藥是指在抗病毒治療過程中抗病毒藥物作用的靶點發生突變，使病毒株對藥物的敏感性降低就是繼發性耐藥。

耐藥的產生與感染者平時抗病毒治療中藥物依從性好壞有密切的聯繫(如不按醫囑的服藥和隨訪，擅自停藥，擅自改變方案，漏服，錯服等)，體質差異、長期用藥中的病毒變異及交叉感染都有可能產生耐藥。

例如，某個人已經耐藥，那麼與他有高危行為，被感染的人也會和他一樣，初級抗病毒方案無效，必須採用更高級的治療方案。如果兩個人發生高危性行為，兩個人均是不同方案耐藥者，耐藥就是相互疊加產生更強的耐藥水平。

每個抗病毒組合都是感染者多活幾年或幾十年的續命丹藥，如果不好好了解這件事，那麼將來不光自己，還可能剛感染某個人就無藥可治了。

你需要了解的一些誤區

1. 我感染之後，我做1，我沒射裡面，我沒事兒；

2. 我感染了，我吃了抗病毒藥，我可以不感染別人，我吃的藥也可以保護我；

3. 我現在吃的三種藥，要是耐藥了，可以換另外幾種，現在有好幾十種藥物可以供選擇。

一個真實的例子

亮亮是在2017年6月份檢出的陽性，當時按照日常處理，給予了快速確診，綠色通道，超級保護隱私等處理方案，一切的一切，都是最優的服務。當時我翻看亮亮的朋友圈的時候，還特別感慨：你看看人家，到底是身體底子好，心態好，短短的時間內，神采飛揚，生活回歸往昔。

不過好景不長，亮亮在三個月後拿著自費檢測的病毒載量找到我們，病載56萬拷貝～跟之前的192萬拷貝相比，雖有下降，但是還是疑點頗多。亮亮在地壇醫院上藥之前的耐藥報告，都是對藥物敏感。經驗豐富的趙紅心教授建議亮亮再做次耐藥檢測，結果回來之後，比較慘，亮亮的非核苷類全線耐藥，其他藥物有的高度耐藥，有的中度耐藥，台灣的組合可以吃的就剩一種，而且裡面還得搭著一種高度耐藥的核苷類藥物。我私下跟亮亮了解一下，結果發現上面說的三個誤區，在此也特別想分享出來，希望大家引以為戒，不管感染不感染，發生性行為都應該正確使用安全套。

以往愛滋病（AIDS）基本上是一種無藥可醫的疾病，雖然現階段仍未能徹底將之根除，但近年醫學研究已開始取得突破，比如早前有科學家發現到一種新型蛋白抗體，幾乎可中和各種HIV病毒。至於近日有另一批科學家則利用CRISPR / Cas9基因編輯技術，並成功清除老鼠細胞中的所有HIV病毒。

目前愛滋病患者如想控制病情，其中一種方法是使用有毒的抗反轉錄病毒（Anti-Retroviral）藥物去抑制HIV病毒複製，不過其缺點價格相當昂貴，而且亦會產生嚴重副作用，停藥的話又會令病毒出現抗藥性。反觀今次採用的CRISPR / Cas9基因編輯技術，則可以精準地剔除體內任何遺傳密碼，當中HIV-1 DNA亦不例外。而在刪除HIV-1 DNA後，即可以完全阻止病毒永無止境地複製下去。

有關研究成果已經刊登在《Molecular Therapy》上，今次更是首次有團隊成功利用CRISPR 去消滅愛滋病，而且治療效果更相當理想，因為只經過一次治療後，實驗老鼠器官及組織內的所有感染痕跡都成功被清楚。研究團隊表示下一階段將會在靈長類動物中重複進行研究，以了解潛伏感染的T 細胞及其他存在於庇護區（sanctuary sites）的HIV-1是否同樣會被清除，而最終目標當然是在人類患者身上進行臨床試驗。

布里斯托大學(University of Bristol) 發表在期刊上的研究，透過爬梳18個HIV相關的研究，超過八萬名HIV陽性者，指出目前HIV陽性者，已經可以享有與一般人差不多的壽命，2010年後接受藥物治療的HIV陽性者，預期壽命已經來到了78歲，與一般人相差無幾。 1996年開始接受藥物治療的人，預期壽命則是68歲。

隨著愛滋藥物的研究發展，新的抗病毒藥物副作用更少，也較能防止病毒在體內繼續複製，抗藥性也較難出現，比起20年前的藥物毒性更低，因此延長了HIV陽性者的壽命，醫師也表示：「現在感染HIV的人也能夠享有長壽健康的生活。」

但這樣的好消息也帶來新的挑戰，目前3個HIV陽性者就有一位超過50歲，但是醫療體系、社會照護與福利政策都還沒準備好給予這些高齡HIV患者更多支持，同時對抗HIV的腳步也不能鬆懈，持續去除污名、推廣篩檢非常重要，因為早期發現，早期治療才能享有健康的生活，目前許多因愛滋而死的病例，都是因為沒有及早篩檢的結果。

治療使感染者得以延長壽命，中老年HIV感染者人數日增，長期副作用、提早衰老、生活孤立以及對貧窮的畏懼……，這些都是中老年HIV感染者所要面臨的全新挑戰。

克里斯多夫．馬提亞斯（Christophe Mathias）於1990年發現自己感染了HIV病毒時正值26歲：當時，他的醫生向他宣告他只剩3年可活。 27年後，克里斯多夫依然活著，且體內已經測不到病毒量。拜抗反轉錄病毒的藥物所賜，HIV病毒依然在他的體內，但已呈休眠狀態。 「當我被檢測出來時，我當時有過的愛人一半已經發病、另外一半已經過世。我們那一代，沒有人覺得自己能活過30歲。」這位過去積極參與「Act Up」（知名愛滋運動組織）的成員如此敘述。

與HIV一同變老？在雞尾酒療法於1996年問世前，沒有人能夠想像這樣的情境，但如今已成為再真切不過的現實。根據法國健康署（Direction générale de la santé, DGS）於2013 年進行的調查，在法國有10000到11000名年齡超過60歲的HIV感染者，也就是所有接受治療中的患者的一成之多─ ─而這個比例預計只會日漸增高。根據一項今年五月發布的調查結果（https://goo.gl/Z4sJKF），HIV感染者的預期壽命已逐漸追上一般大眾的預期壽命。

「我現在身體好得很」，安娜斯塔西亞（Anastasia，化名）十分愉悅地表示。 69歲的她，得知自己感染病毒已經28年，如今是4個孩子的母親、熱衷於體操運動，見證了HIV療法一路走來的持續進展：她在過去，每天需服用20顆藥丸，如今一日只剩下4顆要服用。她笑著說：「我已經習慣了這些『糖果』，就是靠它們我才得以看到我的8個孫子孫女來到這世界上。」安娜斯塔西亞也感到療程的品質如今有了大幅的提升。她不再受第一代藥物的副作用所苦，如糖尿病或是脂肪位移（lipodystrophie）。

「拼拼湊湊的療法」

然而，大部分HIV感染者所經歷的日常生活絕非如同安娜塔西亞的案例這般幸運。 「抗病毒療法至今仍然會引起很多的副作用：消化問題、失眠、骨質疏鬆症……」愛滋機構Sidaction董事長、53歲的芙羅杭斯．塗恩（Florence Thune）說，她得知自己感染病毒已經21年。 「我目前一切都還好，但十年後呢？我的身體經歷過長達30年的治療後會變得怎麼樣？」

「這些病患是蛋白酶抑制劑（antiprotéase，對抗HIV病毒的藥物）療法的第一代實驗對象。他們接受的治療是在極度緊急狀況下拼拼湊湊而成的，對身體的毒性相當高。」巴黎主宮醫院（Hôtel-Dieu de Paris）的免疫與感染科醫師尚-保羅．威雅（Jean-Paul Viard）解釋，「有些藥物會讓病患發生心肌梗塞的機率增高50%。目前，癌症及心血管疾病是HIV感染者族群的第一大死因；我們也觀察到這個族群比一般大眾提早經歷身體的衰老過程。我所看過的中老人病患中，有一半有藥物治療相關的併發症：高血壓、糖尿病、神經認知疾病……目前的首要挑戰，便是預防並治療這些與HIV療法相關的不適及疾病。」

與HIV一同變老，也意味著要重新拾回過去往往因為感染HIV而拋諸腦後、對於「未來」的生涯規劃。許多中老年HIV感染者的工作經歷充滿了中斷與不連貫，退休後需要面對眾多的未知數與不穩定。有些人在多年以志工身分投入愛滋運動，有些人則是因為健康因素需要減緩、甚至放棄他們的工作。 「我於1996年時身高182公分，體重只有38公斤。」如今65歲的平面藝術家特里斯丹（化名）回憶，他得知自己感染病毒已經25年。 「我現在過得很好，但是曾經有段期間，我爬一層樓梯都要花上半小時。不用說，這對我的工作造成了很大的影響……」

為LGBT設立的護理安老院（Ehpad）

20年前，芙羅杭斯．塗恩根本不覺得自己能夠活到屆齡退休的那一天來臨。如今，這是她心頭最大的憂慮。 「我沒有辦法貸款或是辦理壽險：我身為感染者的身份不合條件。這完全是雪上加霜。」她感嘆道。至於從1994年起便被判定為具「無法工作」身份的克里斯多夫．馬提亞斯，對於未來沒有任何不切實際的幻想。對他來說，他退休後只有領每個月約800歐元的基本老年年金（minimum vieillesse，法國政府給付給65歲以上或屆齡退休的低收入老年人的社會福利）過活一途。 「對此我沒有什麼怨言：要勒緊褲帶過活，我是做得到的。」他如此表示，「我可以確定的是：我不可能付得起錢去住進老人院。」

根據法國健康署的數據表示，目前僅有極為少數的HIV感染者－約百餘名－住在護理安老院（Ehpad, établissement d』hébergement pour personnes âgées dépendantes）。而根據「國家自主及團結處」（CNSA, Caisse nationale de solidarité pour lautonomie，法國衛生部轄下，負責對老年及身心障礙人士提供資源、援助、資訊及研究的單位）的數據顯示（https ://goo.gl/ENHEHf），於2016年入住護理安老院的中位數費用為每個月1949歐元（約台幣69600元），且在不同地區有相當程度的差異。

「在老年醫學領域服務的人員，目前並無接受HIV病毒相關的資訊及教育。」法杭西斯．卡席耶（Francis Carrier）表示。他是「Grey Pride」組織的主席，「Grey Pride」是2016年年底成立、一個幫助中老年LGBT及HIV感染者的同志機構。 「這是相當迫切的需求！再過幾年，有三分之二的HIV感染者都會進入老年。」而團結互助的精神也並非如此容易。如今63歲、得知自己感染HIV已經33年的法杭西斯．卡席耶表示：「同志社群對於老年人的觀感並不甚友善，而老年HIV感染者的身分更造成了雙重孤立。」他的首要工作目標，就是儘早促成為LGBT所設立的護理安老院。（法國世界日報 譯/songyy）

問：夏天去游泳的人很多也很雜，我擔心會在游泳池感染性病、愛滋病。請問在公共游泳池游泳會感染愛滋病和其他性病嗎？

答：大家知道，愛滋病的傳播途徑有三種，性傳播、血液傳播和母嬰傳播。游泳是不會感染愛滋病的，因為HIV（愛滋病毒，以下同）要進入到人體的血液系統或淋巴系統才能引起感染，而在游泳池游泳，HIV不能穿過皮膚進入人體內。此外，游泳池水經過定期消毒的，其中含有有效氯等消毒成分，能很快殺死HIV。即使游泳池水中含有HIV，其單位體積中所含的HIV濃度極低，也不足以引起感染。

有一個實例可以打消大家的顧慮。在1988年韓國漢城奧運會的男子跳板跳水比賽中，美國的跳水王子洛加尼斯與大陸的跳水新秀熊倪競爭非常激烈。洛加尼斯在倒數第二跳時頭碰到了跳板，他的頭皮被擦傷並流血（他出現在下一跳時，傷口已上了藥並貼上了紗布），熊倪緊接著跳了下去。此後不久，洛加尼斯對外公開自己是HIV感染者，並退役。而熊倪並未因為跳入含有HIV感染者血液的游泳池而被感染，他在2000年奧運會上還為大陸拿了金牌。

性病主要是通過性接觸傳染的，少數也可通過被污染的生活用具如被污染的毛巾、浴巾、浴盆、馬桶、被褥等傳染。然而性病病原體多數比較「嬌嫩」，喜歡在溫暖、潮濕及分泌物中生存，離開人體存活時間不長。因此一般消毒方法即可殺死它，在游泳池水中消毒成分的作用下，性病病原體會很快死亡，因而不會傳染性病。

但是，如果與性病病人共用毛巾、浴巾、互穿游泳衣褲等時就有可能被染性病。因此游泳應到衛生、消毒條件較好的游泳池，並講究個人衛生，不借用他人毛巾、衣褲。游後及時淋浴，最好能及時解小便。同時要求有關部門加強游泳池水的消毒管理，做到按時對游泳池水進行消毒，並測池水的含氯量。如余氯不足應及時添加，池水不潔應及時換水，以預防性病傳染。

問：我的室友是HIV感染者，現在是夏季，房間內有很多蚊子，請問蚊子叮了他再叮我會不會感染愛滋病呢？

答：根據研究表明，蚊子嘴上殘留的血液僅有0.00004毫升，要反覆叮咬2800次後，才能引起愛滋病毒感染。即使蚊子吸入了帶有愛滋病毒的血液，愛滋病毒在2～3天內即可被蚊子消化、破壞而完全消失。目前世界範圍內尚未發現因蚊子或昆蟲叮咬而感染愛滋病毒的例子。

大陸自主研發的長效注射抗愛滋病藥物於2014年2月陸續在全國12個臨床中心啟動Ⅲ期臨床試驗，艾博衛泰通過阻斷病毒與靶細胞膜的融合而抑制病毒進入靶細胞，能在感染初始環節阻斷病毒複製周期。

負責該藥全部臨床試驗組織的北京佑安醫院感染中心主任、國家衛計委愛滋病專家諮詢委員會委員吳昊教授介紹，他們將208例一線藥物治療失敗的HIV感染者分兩組進行多中心隨機臨床試驗，對照組採用世界衛生組織標準二線治療方案，治療48周。

中期數據總結顯示，一個主要和三個次要試驗終點指標全部提前達到預期，其中80.4%試驗組患者血液病毒被抑制到低於檢測靈敏度（50拷貝／毫升），而對照組僅有66.0%患者達到這個主要藥效目標。試驗組另外三項療效指標，包括有效治療百分比、病毒濃度絕對值下降幅度以及免疫力提高也全部達到。

據了解，國家食藥監總局7月18日正式受理該藥的新藥審請，隨後啟動了優先審核程序。

「目前，包括美國食品藥品監督管理局（FDA）等權威機構在內的任何國家藥品監管部門都還沒有批准一個長效的抗艾藥物。如果艾博衛泰順利獲批，很有可能成為全球第一個抗艾長效藥物。」國家衛計委愛滋病臨床工作組組長張福傑說。

愛滋病毒對單一的藥物會產生耐藥性，如果把3種或者更多種不同的藥放在一起，對愛滋病毒「群起攻之」，就不會產生抗藥性。所以當前治療愛滋病用的是「雞尾酒」療法，患者好幾種藥混合在一起吃，一吃一大把，一日1—3次。而前沿生物研發的是長效藥，將把用藥頻率改為一周一針，價格也會比歐美現有的抗愛滋藥低60%。

2014年2月起，前沿生物陸續在全國12個臨床中心啟動大陸第一個治療愛滋病新藥的臨床三期試驗。經國家食藥監總局批准，三期臨床試驗用於治療標準一線治療失敗的愛滋病毒感染者。根據對已完成24—48周治療的208例患者的中期數據分析顯示，每周注射一次艾博衛泰聯合洛匹那韋/利托那韋治療「一線配方治療失敗的HIV感染者」的療效，與世界衛生組織推薦的二線配方相當或更優。

前沿生物董事長、首席科學家謝東博士說：「艾博衛泰是全球第一個進入三期臨床試驗的長效抗艾新藥，它的新分子作用機制使其對主要流行HIV—1病毒以及耐藥病毒有效。當前，我國治療愛滋病藥物品種匱乏，無自主創新藥物，艾博衛泰有望為廣大患者提供一個新的治療選擇。在發達國家，愛滋病已成為藥物可控的慢性病，艾博衛泰可改變目前全部是口服藥的治療策略，為HIV感染者擺脫終生每日服藥提供一個全新的治療方案。」